Pronación y supinación en la pisada (Parte 2)

¡Muy buenas queridos lectores! En el artículo de hoy hablaremos de la pronación y la supinación. Nos centraremos en la supinación y su papel en la fase de propulsión en la marcha humana.

Supinación como mecanismo de propulsión

En el artículo anterior conocimos los beneficios de la pronación (pronación y supinación en la pisada 1) y la importancia de la fascia plantar para actuar a modo de muelle y amortiguar las cargas producidas al caminar o correr. Sin embargo, también vimos que esta pronación debe darse en la cantidad y momento adecuado. Ya que si no cesa tras la fase de apoyo, pasará, de ser una aliada, a ser la principal causante de estrés en los tejidos y por lo tanto, causante de lesiones.

En el presente artículo vamos a seguir hablando de la importancia de la fascia plantar, pero en este caso de su papel en el mecanismo que permite frenar la pronación para dar paso a la supinación, favoreciendo el despegue del suelo: EL MECANISMO DE WINDLASS.

Durante la tercera fase o despegue digital, el pie debe cesar la pronación para relizar una supinación y rotación externa de la tibia, actuando a modo de resorte. Además, la energía elástica acumulada durante las fases anteriores, debe ser empleada para reducir la fatiga de músculos, tendones y fascia durante la propulsión.

Para que se produzca esta supinación, el despegue del suelo debe producirse por la 1ª articulación metatarsofalángica (articulación del dedo gordo), y debe ocurrir el llamado MECANISMO DE WINDLASS. Este mecanismo, que para muchos será desconocido, debe estar presente en cada paso que damos a la hora de despegar el pie del suelo. Su retraso o inactivación produce diversas patologías en el pie como fascitis, metatarsalgias, juanetes, hallux rigidus… y está asociado con dolor lumbar por sobreuso del psoas iliaco.

El mecanismo de Windlass se explica como un juego de poleas que permite el avance de las cargas y la propulsión del pie con el menor gasto energético. Todo ello gracias a el movimiento de la articulación del primer dedo y su estrecha unión con la fascia plantar.

Antes de entender el mecanismo de windlass, debemos conocer las estructuras que forman la primera articulación metatarso-falángica.

La primera AMTF o articulación del “dedo gordo” del pie está formada principalmente por el primer metatarsiano y la falange proximal del primer dedo. Sin embargo, no podemos pasar por alto el papel que juegan los huesos sesamoideos en esta articulación.

Primer metatarsiano: Esta considerado como un hueso largo. Posee cabeza cuerpo y base, al igual que el resto de metatarsianos. Sin embargo, este es el mas corto y grueso de los cinco, y por lo tanto, el mas fuerte de ellos.

Falange proximal del hallux: Aunque son pequeñas, las falanges de los dedos siguen siendo huesos largos. La falange proximal del hallux articula con el metatarsiano a través de su base. Esta es cóncava, ovalada y de menor tamaño que la superficie articular del primer metatarsiano.

Huesos sesamoideos: Se sitúan en la región plantar de la cabeza del primer metatarsiano. Articulan con esta a través de su cara dorsal. Se encuentran unidos entre si mediante el ligamento intersesamoideo y unidos a la base de la falange proximal por medio de la placa plantar. Forman así una unidad fibrocartilaginosa que se mueve conjuntamente.

Fascia plantar

La fascia plantar o “aponeurosis plantar” según la terminología anatómica, es una estructura fuerte y fibrosa que recubre la región plantar del pie y se extiende desde el talón hasta los dedos, uniendo así de manera mecánica los pilares anterior y posterior del pie.
Anatómicamente hablando, la fascia plantar se divide en tres partes. Una porción lateral, una medial, y la central, situada entre las dos anteriores. Esta última se origina en la tuberosidad medial del calcáneo y se dirige hacia distal repartiéndose en cinco inserciones, una para cada metatarsiano. La porción profunda acaba uniéndose con los ligamentos de la placa plantar, haciendo esta unión mas fuerte y gruesa. Esto provoca que el ligamento plantar metatarsofalángico y la inserción de la fascia plantar formen una banda continua.

Es en este punto, mas especialmente en la primera articulación, donde la fascia cobra mayor importancia. Debido a esta unión ligamentosa, se generará una tensión al extender la 1ª AMTF (subir el «dedo gordo»), que será directamente transmitida sobre la fascia y generará la tensión necesaria para permitir el mecanismo de Windlass, descrito por Hicks en 1954.

MECANISMO DE WINDLASS (relación con la pronación y la supinación)

La correlación entre la articulación del primer dedo y la fascia plantar fue descrita por Hicks hace mas de 50 años. Encontró que sucedían una serie de procesos compensatorios a la dorsiflexión pasiva de esta articulación (cuando el «dedo gordo» dobla hacia arriba como respuesta al avance de nuestras cargas, actuando a modo de balancín). Se produce aumento de la altura del arco longitudinal medial (ALI), inversión (supinación) de la articulación subastragaina, rotación externa de la pierna y aparición de tensión en la banda medial de la fascia plantar.

Hicks fue el primero en sugerir que estos movimientos que acompañan a la dorsiflexión de la articulación del «dedo gordo» no son necesariamente de origen muscular. Debido a que tanto los pies paralíticos como los de cadáver mostraban los mismos signos. Observó que tanto en los participantes sanos como en los cadáveres, al realizar la FD de la 1ªAMTF (subir el dedo gordo hacia arriba), el primer metatarsiano bajaba. Así se producía un incremento de la altura del arco interno, supinación de la región posterior del pie y rotación externa de la pierna. Sin embargo, al seccionar la fascia plantar en los cadáveres no se produjeron ninguno de los efectos que se han mencionado anteriormente.

Esto da a entender que los mecanismos producidos a raíz de la extensión metatarsofalángica cuando no existe actividad muscular, son debidos a la acción de la fascia plantar.

Un juego de poleas

Hicks describió este proceso comparándolo con un cable que se enrolla alrededor de un tambor como una polea. El cable que se enrolla sería la fascia plantar y el tambor sería la cabeza del primer metatarsiano junto con los sesamoideos. Al producirse la extensión del hallux (subir el dedo gordo), se produce un desplazamiento de la falange proximal hacia arriba y del primer metatarsiano hacia abajo. Esto provoca tracción de las estructuras capsulo-ligamentosas plantares y, por tanto, de la fascia plantar. Este mecanismo es conocido en ingeniería como “windlass” y es por ello que Hicks describió esta relación entre 1ª AMTF y la fascia plantar como un mecanismo de windlass.

En resumen, el mecanismo de windlass descrito por Hicks se produce cuando doblamos el «dedo gordo» del pie, como consecuéncia al avance de nuestro centro de gravedad. Este movimiento del dedo hacia arriba acciona el mecanismo de polea tensando la fascia plantar. se provoca una flexión plantar del primer metatarsiano, y en consecuencia, la tensión de la fascia, la elevación del arco interno y la inversión o supinación del retropié. Todo ello es imprescindible para transformar el pie de un adaptador móvil (pronación) a un bloque rígido (supinación) capaz de realizar una correcta propulsión en la fase final de la marcha.

¿Hace mi pie un buen mecanismo de Windlass?

La mayoría de alteraciones biomecánicas que encontramos en consulta, tienen como consecuencia el retraso o inactivación de este mecanismo. La causa más común es un exceso de pronación que provoca una insuficiencia del primer radio que impide el movimiento en flexión plantar (hacia abajo) de este. Si el primer metatarsiano no puede bajar, se impide el movimiento completo de la primera articulación, haciendo imposible la tensión de la fascia y la supinación necesaria para el despegue. Otra posible causa es la presencia de un «hallux rigidus», es decir, la limitación estructural del movimiento de esta articulación.

Una de las consecuencias de la inactivación de este mecanismo, es la imposibilidad de hacer el despegue por la articulación del «dedo gordo». Esto provoca que las cargas a la hora de despegar del suelo pasen por los metatarsianos centrales o incluso externos, los cuales no están preparados para sufrir tanta carga. Como resultado, la piel nos avisará protegiéndose de dicha presión mediante la aparición de callos, que en ocasiones pueden ser dolorosos. Estos callos serán un aviso de que no estamos realizando un correcto despegue. Además, como resultado de ese sobreesfuerzo realizado por a fascia, tendones, ligamentos y músculos, este puede ser el origen de la aparición de lesiones en cualquiera de estas estructuras. Una de ellas la temible y conocida fascitis plantar.

En conclusión, pronación y supinación deben darse en cantidad y momento adecuados, para modificar el pie convirtiéndolo en un bloque rígido capaz de realizar palanca (supinación). O un muelle flexible capaz de amortiguar cargas (pronación).

BIBLIOGRAFÍA

1. Munuera Martínez PV. El primer radio. Biomecánica y ortopodología.

2. Hicks JH. The mechanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. J Anat. 1954;88(1).

3. Orejana García, Á. (2016). Efecto de la cuña supinadora de retropié sobre la primera articulación metatarsofalángica. Doctorado. Universidad Complutense de Madrid.