Blog de fisioterapia

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Disfunción de la ATM (articulación tempomandibular) – Dolor oro-facial  Parte II (Tratamiento)

Disfunción de la ATM (articulación tempomandibular) – Dolor oro-facial  Parte II (Tratamiento)

Buenos días queridos lectores, hoy vamos a hablar de la segunda parte de la disfunción de la atm (articulación temporomandibular). Nuestra segunda parte del artículo irá enfocada al tratamiento de la disfunción de la ATM.

 

ATM II

Como yo pudimos ver en la primera parte del artículo, las disfunciones craneo mandibulares se subdividen en varios grupos. A continuación abordaremos los tratamientos para las diferentes patologías para la disfunción de la ATM.

Disfunción muscular

La disfunción muscular es la más común de todos los TCM. En ella la amplia mayoría de los pacientes presenta dolor facial, limitación de la movilidad mandíbular , mecanosensibilidad muscular y rigidez.  Esta disfunción viene asociada  a síntomas en cabeza, cara y cuello. Además de todo esto la disfunción muscular genera dolor localizado a la palpación, y dolor referido, evocado por la palpación de PGM (puntos gatillo miofasciales) o bandas tensas.

Para el tratamiento de esta disfunción lo que realizaremos será una palpación de las bandas tensas del músculo. Valoraremos si genera un dolor reconocible por el paciente. En todo momento el paciente deberá estar con la boca relajada y le pediremos al paciente que nos indique con la mano derecha, del 1 al 5 el dolor que genera el punto que palpamos. Y aquí podemos utilizar las siguientes técnicas:

Inhibición por presión: En la cual presionaremos sobre el punto gatillo con firmeza hasta que el dolor que nos refiere el paciente descienda a 1 – 0

Relajación post isométrica: Pediremos al paciente que realice una contracción isométrica del músculo a tratar durante 5 seg y después lo llevaremos al estiramiento

Masoterapia: Realizaremos un masaje transversal, longitudinal o circular en función de la estructura a tratar.

Músculo temporal

músculo temporalEl músculo temporal o crotafites (Temporalis) es un músculo de la masticación, se encuentra en la fosa del temporal, de la que tiene la forma y las dimensiones. Es un ancho abanico, cuya base se halla dirigida arriba y atrás y cuyo vértice corresponde a la apófisis coronoides del maxilar inferior.

Inserciones superiores

  • En la línea temporal inferior.
  • En toda la extensión de la fosa temporal, situada por debajo de la línea temporal inferior.
  • En la cara profunda de la aponeurosis que lo cubre.
  • En la parte media de la cara interna del arco cigomático.

Inserciones inferiores

Se hallan en la apófisis coronoides de la mandíbula en su cara medial y en el borde anterior.

Inervación

Lo inervan los nervios temporales profundos anterior, medio y posterior, y ramas de la mandíbula. Estos tres nervios penetran en el músculo por su cara profunda.

PGM

El dolor referido del músculo temporal se puede ver en el siguiente mapa:PGM temporal

Palpación y tratamiento

En decubito supino, palparemos todo el borde lateral del craneo buscando PGM. Podemos pedirle al paciente que realice una presión entre los dientes para poder localizar mejor le vientre muscular. Una vez encontrado el punto a tratar utilizaremos la técnica de inhibición por presión o de masoterapia.

palpación temporal

La segunda parte del tratamiento la haremos de manera intrabucal. El abordaje lo haremos de manera contralateral al lado tratar. En posición de decubito supino le pediremos al paciente que habrá la boca. Palparemos con el índice en la cara superior de los dientes inferiores. Nos desplazamos hasta el final de la cara dentaria hasta palpar la rama de la mandíbular. Y ascenderemos por la cara interna hasta la parte superior de la rama mandibular. Una vez encontremos el PGM mantendremos la presión hasta que se reduzca el dolor.

Músculo masetero

El músculo masetero (Masseter) es un músculo de la masticación. Es un músculo corto, cuadrilátero, capaz de ejercer una fuerza de 90 kg, y formado por dos fascículos: uno anteroexterno (superficial), y otro posterointerno (profundo).

Inserciones

Se inserta en el borde inferior del arco cigomático y en la cara externa de la rama del maxilar inferior o mandíbula, uniendo ambas estructuras óseas.

Inervación

El músculo masetero está inervado por el nervio maseterino, rama colateral mandibular del quinto par craneal (nervio trigémino).

PGM

El dolor referido del músculo masetero se puede ver en el siguiente mapa:

PGM masetero

Palpación y tratamiento

En decubito supino, palparemos desde la parte inferior del arco cigomático hasta el borde superior de la mandíbula buscando PGM. Podemos pedirle al paciente que realice una presión entre los dientes para poder localizar mejor le vientre muscular. Una vez encontrado el punto a tratar utilizaremos la técnica de inhibición por presión o de masoterapia.

Palpación de masetero

Músculo Pterigoideo medial

pterigoideo medialEl músculo pterigoideo interno (pterygoideus internus) es un músculo que se encuentra por dentro de la rama del maxilar inferior. Es corto y grueso y presenta forma cuadrilátera. Se extiende desde la fosa pterigoidea hasta el ángulo de la mandíbula.

Es un músculo de la masticación, por lo tanto eleva la mandíbula. Puede lograr pequeños movimientos de lateralidad.

Inserciones

Se inserta por arriba en toda la fosa pterigoidea, es decir, la cara interna del ala externa de la apófisis pterigoides, la cara externa del ala interna de la apófisis pterigoides, en el fondo de la fosa y en la cara posterior de la apófisis piramidal del hueso palatino. Desde aquí las fibras musculares se dirigen hacia abajo, atrás y afuera hasta alcanzar la cara interna de la rama del maxilar inferior y el gonion en donde se inserta.

Inervación

Está inervado por el nervio del pterigoideo interno, ramo del nervio maxilar inferior. Aborda al músculo junto con la arteria por su cara interna, cerca de su borde posterior.

PGM

El dolor referido del músculo pterigoideo medial se puede ver en el siguiente mapa:

PGM Pterigoideo

Palpación y tratamiento

El tratamiento la haremos de manera intrabucal. El abordaje lo haremos de manera contralateral al lado tratar. En posición de decubito supino le pediremos al paciente que habrá la boca. Palparemos con el índice en el borde lateral de los dientes superiores.  Nos desplazamos hasta el final de la cara dentaria hasta palpar la parte posterior del maxilar donde se inserta el pterigoideo medial. Una vez encontremos el PGM mantendremos la presión hasta que se reduzca el dolor.

Músculo digástrico

El músculo digástrico (llamado digástrico por estar constituido por dos vientres musculares)  Representa en su conjunto un largo arco de concavidad dirigida hacia arriba, que abraza a la vez a la glándula parótida y la glándula submandibular. A causa de su situación se le considera como un músculo suprahioideo.

Cuando el músculo digástrico se contrae, produce el elevamiento del hueso hioides. Si el hioides se mantiene en su posición (debido a los músculos infrahioides), tiende a impulsar hacia abajo la mandíbula y abre la boca -músculo depresor de la mandíbula, para algunos autores-, contribuyendo a la masticación.

Inserciones

El músculo digástrico  se extiende desde la base del cráneo al hueso hioides y desde éste a la porción central de la mandíbula.

Inervación

Vientre Anterior inervado por el Nervio Milohioideo, ramo del nervio alveolar inferior.
Vientre Posterior inervado por el ramo digástrico del Nervio Facial (NC VII).

PGM

El dolor referido del músculo digástrico se puede ver en el siguiente mapa:PGM digastrico

Palpación y tratamiento

En decubito supino, palparemos desde la parte central de la mandíbula hasta el borde superior del hueso hioides buscando PGM. Podemos pedirle al paciente que realice una presión de la lengua contra los dientes  para poder localizar mejor le vientre muscular. Una vez encontrado el punto a tratar utilizaremos la técnica de inhibición por presión o de masoterapia.

palpación del digástrico

Músculo Esternocleidomastoideo (ECOM)

SternocleidomastoideusEl músculo esternocleidomastoideo (Sternocleidomastoideus), comúnmente abreviado ECOM, es un músculo robusto situado a los lados del cuello, por debajo del músculo platisma y dentro de una vaina formada por la capa de revestimiento de la fascia cervical profunda. Se extiende desde el manubrio esternal y el tercio medial de la clavícula hasta la apófisis mastoides y la línea nucal superior del hueso occipital y divide ambos lados del cuello en regiones cervical anterior y lateral

El ECOM presenta en su origen torácico dos porciones claramente definidas: una porción medial, inserta en el esternón, y otra lateral, inserta en la clavícula; la cabeza esternal y la cabeza clavicular, respectivamente.

Inserciones

Cabeza esternal

La cabeza esternal arranca de la cara anterior del manubrio por medio de un tendón redondeado,​ que se entrecruza muchas veces, en su origen, con el del lado opuesto, y el cual no tarda en desaparecer hacia arriba en medio de los fascículos carnosos a que da origen. Estos fascículos continuando el trayecto del tendón, se dirigen oblicuamente hacia arriba y atrás, en sentido de la apófisis mastoides. A medida que se aleja del tórax, la cabeza esternal se ensancha paulatinamente hasta formar una masa muscular plana y delgada que cubre parcialmente las fibras claviculares situadas debajo de él. Finalmente se extiende sobre la cara lateral de la apófisis mastoides y termina, en parte, en la porción lateral de esta eminencia ósea y, en parte, en la porción lateral de la línea curva superior del occipital.

Cabeza clavicular

La cabeza clavicular, ancha y delgada desde su origen, se inserta en el tercio interno de la clavícula por una serie de lengüetas tendinosas, en su mayoría muy cortas. Los fascículos carnosos que las continúan se dirigen verticalmente hacia arriba; alcanzan pronto el borde posterior de la cabeza esternal, cuya dirección es oblicua, y en este punto se dividen en dos grupos; unos, que son la mayor parte, se colocan debajo de la cabeza esternal y van a fijorse en el vértice y el borde anterior de la apófisis mastoides. Los otros se flexionan hacia atrás, siguen la dirección de la cabeza esternal, con la cual se confunden, y alcanzando la línea nucal superior del hueso occipital, terminan en la parte lateral de esta línea curva.

Inervación

La raíz espinal del nervio accesorio (NC XI) provee la inervación motora del ECM, este se dirige hacia abajo y atrás para penetrar en la cara profunda del músculo aproximadamente entre 4 a 6 cm por debajo del vértice de la apófisis mastoides; atraviesa comúnmente el músculo para llegar a la región cervical lateral, pero a veces ofrece una rama que penetra por la cara medial de este. Al igual que los nervios cutáneos situados en esa región, es muy fácil su sección accidental cuando se realiza la disección del ECM.

Un poco antes de ingresar en el músculo, o en el espesor del mismo, el nervio accesorio espinal recibe fibras de las ramas dorsales de los nervios segundo cervical (C2) y tercer cervical (C3), los que llevan fibras aferentes destinadas al dolor y la propiocepción.

PGM

El dolor referido del músculo ECOM se puede ver en el siguiente mapa:

PGM Ecom

Palpación y tratamiento

En decubito supino, palparemos en pinza desde la parte posterior de la mastoides hasta el borde medial de la clavícula y el esternón buscando PGM. Podemos pedirle al paciente que realice una elevación de la cabeza para poder localizar mejor le vientre muscular. Una vez encontrado el punto a tratar utilizaremos la técnica de inhibición por presión o de masoterapia.

Tratamiento ECOM

Músculos de la lengua

lenguaLa lengua es un hidrostato muscular, un órgano (contiene glándulas salivales) móvil situado en el interior de la boca, impar, medio y simétrico, que desempeña importantes funciones como la hidratación de boca y alimentos mediante la salivación, la deglución, el lenguaje y el sentido del gusto. Deglutir y hablar son acciones prácticamente imposibles sin la saliva. La musculatura tiene un origen hipobranquial como la epiglotis y es posterior a la formación de la envoltura lingual. La amígdala palatina tiene el mismo origen tímico que el resto de los elementos del anillo de Waldeyer.

Músculatura de la lengua

La musculatura lingual permite a la lengua gran movilidad. Esta musculatura consiste en músculos extrínsecos, originados fuera de la lengua, y músculos intrínsecos, originados dentro de ella. Todas las fibras musculares de la lengua son esqueléticas. Los músculos de la lengua son 17; uno solo es impar y medio, el lingual superior; todos los demás son pares y laterales.

Inervación

La inervación motora viene del hipogloso y vago (con el plexo faríngeo), mientras que la sensitiva está dada por los nervios glosofaríngeo, vago, y lingual (rama del nervio maxilar inferior, rama a su vez del nervio trigémino proveniente del ganglio de Gasser).

PGM

La lengua puede generar un dolor local. Puede reproducir dolor retro orbital, dolor mandibular o dolor y alteraciones en el oido.

Palpación y tratamiento

En decúbito supino, pediremos al paciente que saque la lengua todo lo que pueda, y con una gasa (para que no se resbale) haremos una palpación en pinza. Una vez encontrado el punto a tratar utilizaremos la técnica de inhibición por presión o de masoterapia.

Otras estructuras miofasciales

Podemos encontrar dolor o molestias al movilizar la piel o ciertas partes de cara y cuello. Reproduciendo dolores o síntomas reconocidos por el paciente. A continuación veremos algunas maniobras para el tratamiento genérico de estructuras miofasciales que vendrán muy bien para la relajación del paciente.

Mejilla

Para la relajación de la mejilla, con el paciente en decúbito supino. Haremos un abordaje contra lateral, agarrando la mejilla en pinza con pulgar en índice, y realizaremos movimientos suaves y circulares ondulantes.

Platisma

Para la relajación del músculo platisma o de toda la estructura miofascial del cuello realizaremos la siguientes maniobras.

Con el paciente en decúbito supino realizaremos una técnica de pinzado rodado a lo largo de todo el músculo platisma

Con el paciente en decúbito supino, empezando por la zona mandibular y con un presión suave iremos desplazando los dedos indice y corazón a lo largo de la mandibula, ecom, clavículas y trapecios suavemente para una relajación general.

Trastornos articulares

Desplazamientos Discales

Como ya vimos en la primera parte del artículo el desplazamiento discal se da cuando el disco está alojado en el lado opuesto a su posición normal con la boca está cerrada. Para el tratamiento de esta patología deberemos realizar un tratamiento de relajación miofascial de toda la musculatura oclusora. Atendiendo principalmente a los pterigoideos  homolaterales. Ya que la excesiva tensión de estos puede provocar la anteriorización del disco al estar el pterigoideo medial directamente anclado sobre el disco.

Ademas de esto podemos hacer movimientos de desplazamiento del cóndilo mandibular. Manteniendo la posición de desplazamiento retestaremos si aparece el “clic” y si encontramos que mejora, incidiremos sobre este movimiento. O también manteniendo la posición de desplazamiento pediremos al paciente que realice apertura y cierre mandibular.

Para ello con el paciente en decúbito supino. Realizaremos un abordaje contralateral, agarrando la mandíbula firmemente con los dedos índice y pulgar. Con la otra mano fijaremos la cabeza del paciente. Y así podremos realizar los movimientos de posteriorización, anteriorización, impactación o decoaptación.

Fenómeno del disco anclado

Recordamos que este fenómeno se produce cuando el disco queda impactado en la zona supracondilea y no puede desplazarse a anterior, evitando así la apertura mandibular.

Igual que en el trastorno anterior realizaremos terapia manual y movilización del cóndilo mandibular para mejorar la artrocinemática del cóndilo. Valoraremos si con la movilización del cóndilo mejora la apertura.

Artropatías Degenerativas e Inflamatorias

Para este tipo de patologías en las que el cóndilo y la fosa temporal están deformados. La mejor opción a realizar es una búsqueda de los puntos dolorosos a nivel miofascial y tratarlos. Y también valorar los puntos dolorosos del cóndilo y los movimientos que generan dolor. Mediante la terapia manual anteriormente explicada, valoraremos si con alguna de las modificaciones posicionales mejora el movimiento o el dolor. Si es así incidiremos en esta movilización acompañada de una movilización con movimiento.

Conclusión

Bueno, y hasta aquí la segunda parte de “Disfunción de la ATM (articulación tempomandibular) – Dolor oro-facial”. Gracias a esto podréis encontrar una buena batería de herramientas para poder trabajar con pacientes que cursen de dolor oro-facial.

Como consejo, ser siempre muy cuidadosos con las palpaciones, ya que una persona con un TCM tiene las estructuras muy sensibilizadas. Además de ser una parte del cuerpo con una gran cantidad de nervios sensitivos. Tratar a vuestros pacientes con delicadeza.

Atentamente, un humilde fisioterapeuta. Sento Andreu

Bibliografía

  1. Dufour, M. (2004). Anatomía del aparato locomotor. Tomo III (Cabeza y Tronco). Ed. Masson.
  2. Ferner, H. y Staubesand, J. (1982). Atlas de Anatomía Humana Sobotta. Volumen I. Ed. Médica Panamericana
  3. Eduardo Zamorano.FISIOTERAPIA DE LA ESFERA CRÁNEO-CÉRVI-CO-MANDIBULAR Y EL DOLOR OROFACIAL. España. Instema (2018)
  4. Sharav 1999. Sharav , Y. ; Benolien R. 2011 Suvinen T et al 2005 Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. European Journal of Pain (9): 613-33

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