Blog de fisioterapia

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Disfunción de la ATM (articulación tempomandibular) – Dolor oro-facial  I (Anatomopatología)

Disfunción de la ATM (articulación tempomandibular) – Dolor oro-facial  I (Anatomopatología)

Buenos dias queridos lectores, hoy vamos a hablar de la disfunción de la atm (articulación temporomandibular). Y como afecta al dolor oro-facial y craneo-cervical.

Este fin de semana hemos tenido el placer de estar en un curso con el profesor Eduardo Zamorano. Éste es especialista en este tipo de trastornos y aprovechando el curso, escribiremos sobre un tema poco conocido en el mundo de la sanidad y en general. Dividiremos este articulo en dos ya que es de una extensión considerable. Esta primera parte constara de la anatomía y biomecánica de la atm y la patología asociada a ella.

ATM (1)

Articulación temporomandibular

Anatomia

La articulación temporomandibular (también llamada complejo articular craneomandibular) es la articulación sinovial tipo bicondilea que existe entre el hueso temporal y la mandíbula . En realidad se trata dos articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan sincronizadamente. Es una de las pocas articulaciones móviles que hay en la cabeza, junto con la cabeza del atlantooccipital.

La articulación temporomandibular está compuesta por un conjunto de estructuras anatómicas que, con la ayuda de anatomia ATMgrupos musculares específicos, permite a la mandíbula ejecutar variados movimientos aplicados a la función masticatoria (apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidad). El Diccionario de Términos Médicos la describe como una «articulación bicondílea entre la fosa mandibular y el tubérculo articular del hueso temporal por arriba y el cóndilo de la mandíbula por abajo, estabilizada por un disco articular, que permite movimientos de descenso y elevación así como desplazamientos anteriores, posteriores y laterales de la mandíbula.»

La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula con las fosas mandibulares de la porción petrosa del temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa: Disco articular. Por encima y por debajo de este disco existen pequeños compartimentos en forma de saco denominados cavidades sinoviales.

Toda la ATM está rodeada de una cápsula articular fibrosa. La cara lateral de esta cápsula es más gruesa y se llama ligamento temporomandibular, evitando que el cóndilo se desplace demasiado hacia abajo y hacia atrás, además de proporcionar resistencia al movimiento lateral.

Los cóndilos temporal y mandibular son los únicos elementos activos participantes en la dinámica articular por lo que se considera a esta articulación una Diartrosis doble condílea (bicondilea es cuando los 2 condilos están en el mismo sector enfrentados a 2 cavidades para articularse).

Cinemática

La ATM se mueve por Rotación y Traslación.
1.MOVIMIENTO DE ROTACIÓN:

Es un movimiento de un cuerpo sobre su eje. Se da en un punto o eje fijo en los Cóndilos. En apertura y cierre bucal. El Movimiento se produce entre la superficie superior del cóndilo y la superficie inferior del disco. No hay cambio de posición condilar de 0 a 22mm. Se produce un ángulo de 19 y 12 grados y se produce en tres Planos de referencia:

  • Horizontal
  • Frontal (vertical)
  • Sagital
  • La unión de estos tres ejes: Es el Centro de Rotación Condilar.
Eje de Rotación Horizontal:
Es un movimiento de Apertura y cierre (Rotación pura). Se le denomina Movimiento de bisagra (Eje terminal de bisagra).
Eje de Rotación Frontal (Vertical):
Desplazamiento del cóndilo de atrás hacia adelante. Sucede en los movimientos masticatorios de lateralidad. Como cuando se mastica unilateralmente. Es una posición de referencia para realizar prótesis.
2.MOVIMIENTO DE TRASLACIÓN:
En este movimiento la mandíbula se desplaza de atrás hacia adelante. Se realiza entre el complejo cóndilo-disco y fosa articular.
Se produce un ángulo de 38 grados. En los moviminetos normales de la mandíbula se llevan a cabo simultáneamente rotación y traslación.

MOVIMIENTOS MANDIBULARES:Movimiento de Apertura bucal

APERTURA BUCAL:
Es una combinación de rotación y traslación. Ésta se realiza por acción de los músculos depresores de la mandíbula. Pasa de movimiento de Rotación pura de la mandíbula en posición de bisagra terminal hasta alcanzar una separación de 2 a 2.5 cm. Entonces es cuando el cóndilo sufre una traslación.  Se inicia con la rotación en el área inframeniscal hasta una separación de 20mm, con la acción de los músculos depresores. Y aquí la rotación esta acompañada obligatoriamente por el movimiento de Traslación por debajo de la eminencia articular cuando la boca se abre hasta su límite máximo.
CIERRE BUCAL:
Es la vuelta a la posición primitiva por acción de los músculos elevadores: fibras verticales del temporal, masetero y Pterigoideo interno.
Se produce mediante un movimiento traslacional hacia atrás del disco y del cóndilo, con relajación de los músculos Pterigoideo externo y recuperación de la longitud del ligamento posterior del disco que se encontraba traccionado. El cierre se completa con una rotación y reubicación de los elementos articulares en reposo.
PROTRUSIÓN:

Partiendo de oclusión céntrica (O.C) y Posición de máxima intercuspidación (P.M.I) la mandíbula se desliza hacia adelante hasta la relación borde a borde de los dientes anteriores y el músculo Pterigoideo Externo se contrae. Cuando la mandíbula sobrepasa al maxilar se llama protrusión máxima y no es fisiológica. Se produce de la siguiente manera. El cóndilo mandibular se dirige hacia delante sobre la vertiente posterior del cóndilo del temporal. Entonces el cóndilo y el disco se desplazan hacia adelante y abajo a través de la eminencia articular.

RETRUSIÓN:
Desde Protusión se lleva la mandíbula de regreso a oclusión céntrica por acción de las fibras horizontales del temporal.
LATERALIDAD:
Se realiza llevando la mandíbula hacia los lados derecha e izquierda. Este movimiento es funcional y ocurre durante la masticación con la contracción unilateral del músculo Pterigoideo externo. Este lleva el cóndilo izquierdo a un recorrido hacia abajo, adelante y adentro. y tendrá como centro de rotación al cóndilo de lado derecho lo que explica que el cóndilo de balance se denomina orbitante y el de trabajo pivotante.
Lado de Trabajo (laterotrusión):
Hacia donde se desplaza la mandíbula por contracción del Pterigoideo externo del lado contrario. El cóndilo de ese lado gira sobre un eje vertical, realizando rotación pura. Al cóndilo se denomina cóndilo rotacional, cóndilo de trabajo o pivotante.
Lado de no Trabajo o Lado de Balance (Mediotrusión):
Se denomina así al lado contrario del lado de trabajo, que está en desoclusión (descanso). Es el lado que se aproxima a la línea media y al cóndilo se denomina cóndilo de orbitación o cóndilo de traslación. También se denomina “Movimiento de Balanza” porque el cóndilo gira sobre sus eje vertical y se traslada.
El cóndilo se traslada de arriba-abajo, atrás-adelante, adentro-afuera.

Trastorno craneomandibular

Trastorno que abarca un conjunto de manifestaciones clínicas que afectan a la articulación temporomandibular, a la musculatura masticatoria y/o a estructuras relacionadas con ambas. Se subdivide en dos categorias : miógeno y artrógeno.

  • Dolor craneocervicomandibular
  • Alteraciones de la movilidad
  • Asimetría de los movimientos mandibulares
  • Bloqueos y ruidos articularesfactores desencadenantes TCM

Hoy en dia aproximadamente el 50% de la población adulta presenta al menos un signo clínico asociado a TCM. Este es la segunda causa de dolor orofacial después del dolor dentario.

El TCM viene asociado a una apertura mantenida durante sesión odontológica, anestesia general, masticación, bostezo, como comienzo de los síntomas. Además, los hábitos parafuncionales pueden jugar un papel importante en el TCM. También se ha encontrado una fuerte asociación entre la hiperlaxitud articular y desplazamiento discal.

Clasificación de los trastornos

Los síntomas asociados con los trastornos de la articulación temporomandibular pueden ser:

  • Dificultad o molestia al morder o masticar
  • Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca
  • Dolor facial sordo en la cara o en la cabeza
  • Dolor de oído
  • Sensibilidad en la mandíbula
  • Bloqueo de la mandíbula
  • Dificultad para abrir o cerrar la boca

Disfunción muscular

La disfunción muscular es la más común de todos los TCM. En ella la amplia mayoría de los pacientes presenta dolor facial, limitación de la movilidad mandíbular , mecanosensibilidad muscular y rigidez.  Esta disfunción viene asociada  a síntomas en cabeza, cara y cuello. La disfunción muscular posee las siguientes características:

pgm ATM
Dolor referido de los PGM
  • Dolor agravado por la función mandibular
  • Lugares de evocación de zonas hiperirritables o puntos gatillo dentro de una banda tensa de tejido muscular o fascia
  • La palpación de estos músculos altera el dolor y genera un patrón de dolor referido
  • Puede acompañarse de sensación de rigidez muscular
  • Sensación de mala oclusión aguda, que no se verifica en la exploración
  • Síntomas óticos, acúfenos, vértigo, dolor dental, cefalea tensional.
  • Reducción de la apertura oral con sensación final blanda
  • Hiperalgesia en la región de dolor referido

Trastornos articulares

Desplazamientos Discales

El disco está alojado en el lado opuesto a su posición normal cuando la boca está cerrada. Hay un incremento en la elongación de los ligamentos discales y la fijación. Al mismo tiempo, puede presentarse deformación del disco en posición anterior también se puede promover el desplazamiento del disco incluso más lejos del borde antero-medial, creando una obstrucción de la traslación condilar natural. Hay diferentes tipos de desplazamiento discal.

Desplazamiento discal

 

Fenómeno del disco anclado

Se produce cuando el disco queda impactado en la zona supracondilea y no puede desplazarse a anterior, evitando así la apertura mandibular.

Artropatías Degenerativas e Inflamatorias

La artrosis de la articulación temporomandibular es una enfermedad unilateral de tipo degenerativo de la articulación de la mandíbula. Se caracteriza por la descomposición del cartílago articular con cambios en la arquitectura en el hueso, y la degeneración de los tejidos sinoviales, lo que causa dolor y/o disfunción en los movimientos funcionales de la mandíbula.

Los pacientes con artrosis de la ATM presentan una variedad de síntomas que incluyen, principalmente, dolor en la apertura, movimiento limitado hacia el lado opuesto a donde se localiza el problema, ruido de trituración gruesa y desviación en la apertura hacia el lado afectado. Además, también se observan entre otros, síntomas como dolor a la palpación del polo lateral del cóndilo de la ATM, disminución del rango de movimiento, cóndilo aplanado, osteofitos en el cóndilo, oclusión pesada en el segundo molar del lado afectado o asimetría facial. Otros indicadores de la enfermedad incluyen pérdida de hueso condilar, que traumatiza el molar posterior en el mismo lado, patrón de dolor referido al oído, dolor al comer y al hablar, y problemas en la función de la articulación de la mandíbula, incluyendo bloqueo de la misma.

diferencias lesiones ATM AD

Clasificación de los ruidos articulares

El click es un sonido corto y característico de duración limitada que se produce durante el movimiento de la mandíbula. Puede aparecer en los movimientos de apertura y/o cierre; cuando ocurre en ambos se les llama “reciproco”.  Los clic reproducibles se refieren a sonidos que están presentes siempre en la exploración clínica y no solo como un síntoma referido por el paciente.

La crepitación es un sonido que está presente continuamente durante el movimiento de la mandíbula y, por lo tanto, no es tan corto como el clic. Releja el roce de superficies óseas o cartilaginosas irregulares. Se compara con el roce de piedras o al pisar nieve o arena y se puede dividir en gruesa o fina. (RDC-TMD)

Y hasta aquí el primer capítulo de “Disfunción de la ATM (articulación tempomandibular) – Dolor oro-facial “. En la segunda entrega hablaremos de como abordar todo este tipo de patologías mediante fisioterapia y tratamiento conservador.

Atentamente, un humilde fisioterapeuta. Sento Andreu

Bibliografia

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  8. Eduardo Zamorano.FISIOTERAPIA DE LA ESFERA CRÁNEO-CÉRVI-CO-MANDIBULAR Y EL DOLOR OROFACIAL. España. Instema (2018)

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